Formulaires Directives anticipées

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(au moment où vous remplissez ce questionnaire)

Je rédige des directives anticipées au cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer au moment de la fin de ma vie. Je certifie
  • avoir reçu toutes les informations concernant mon état de santé et la prise en charge thérapeutique proposée,
  • être en état de m’exprimer librement,
  • être conscient(e) que mes volontés exprimées ci-dessous prévaudront sur tout autre avis non médical (y compris celui de ma personne de confiance), mais qu’elles n’ont pas de valeur contraignante pour le médecin,
  • savoir que ces directives sont modifiables et révocables à tout moment,
  • qu’elles sont valables 3 ans.
Mes volontés sont les suivantes :
1 - À propos des situations dans lesquelles je risque de me trouver (par exemple, situation de coma en phase terminale d’une maladie), j’indique ici notamment si j’accepte ou si je refuse que l’on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j’aurais définitivement perdu la conscience et ne pourrais plus communiquer avec mes proches.
2 - À propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l’objet, la loi prévoit qu’au titre du refus de l’obstination déraisonnable, ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.
J’indique donc si j’accepte ou si je refuse qu’ils soient entrepris, notamment :
Si ces actes ou traitements ont déjà été entrepris, j’indique si j’accepte ou si je refuse qu’ils soient arrêtés, notamment :
Formulaire de désignation de la personne de confiance
POM Santé - Bandeau 1